Anmeldung Reisen - Emil-Schlegel-Klinik

Pflichtfeld Ihr Vorname*
Pflichtfeld Ihr Nachname*
Pflichtfeld Adresse*
Pflichtfeld Telefon*
Pflichtfeld Email-Adresse*
Pflichtfeld Betreff*
Pflichtfeld Reise*
Datum Reise
Hiermit ermächtige ich die Emil-Schlegel-Klinik GmbH, den ausgewiesenen Rechnungsbetrag von meinen unten durch IBAN und BIC bezeichnetem Konto per Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich meinen kontoführenden Zahlungsdienstleister an, die Emil-Schlegel-Klinik GmbH auf mein Konto gezogene Lastschrift einzulösen.
	Pflichtfeld Lastschrifteinzug* Ich stimme zu
Pflichtfeld Bankinstitut*
Pflichtfeld Kontoinhaber*
Pflichtfeld IBAN*
Pflichtfeld BIC*
	Ich nehme teil (Anmeldung verbindlich): Bosnien - € 640,00
* = Ohne diese Angabe kann Ihre Anmeldung nicht bearbeitet werden.
Pflichtfeld Ihre Nachricht an uns*
Pflichtfeld Sicherheitsfrage*	Bitte rechnen Sie 5 plus 6.